Leren van kaarten
25-03-2020 Aanrijding op de bouwweg
Aanleiding

Op 16 maart 2020 vond een ernstig ongeval plaats op de bouwweg van een uitbreidingsplan. Het betreft het aanrijden van een persoon door een achteruitrijdend voertuig. Het slachtoffer liep daarbij ernstige letsels op en is per ambulance afgevoerd naar het ziekenhuis.

Situatie op het bouwterrein
Het betreft een gebiedsontwikkeling waar meerdere aannemers op elk een eigen plot woningen realiseren in opdracht van dezelfde opdrachtgever. De bouwwegen worden gezamenlijk gebruikt en vallen onder de VG-coördinatieverantwoordelijkheid van de opdrachtgever. 

Het ongeval heeft plaats gevonden op de bouwweg, welke deels geblokkeerd werd door een geparkeerde vrachtwagen. De veroorzaker van het ongeval is werkzaam bij een onderaannemer van hoofdaannemer 1, het slachtoffer is werkzaam bij een onderaannemer van hoofdaannemer 2.

Zelf ZIEN - Wat is er gebeurd

Een persoon met bijrijder rijdt met een werkbus met geblindeerde achterramen over de bouwweg naar zijn werkplek. De beoogde route wordt belemmerd door een ladende/lossende vrachtwagen. In eerste instantie wordt een poging gedaan langs de vrachtwagen te manoeuvreren echter dit lukt niet. De bestuurder van de bus besluit achteruit te rijden. De bijrijder blijft hierbij in de auto. 

Het slachtoffer loopt op enig moment vanuit een zijpad de bouwweg op en loopt dan achter de auto in dezelfde richting als de rijrichting van de werkbus. Hij bevindt zich daarbij buiten het blikveld van de chauffeur. 

De werkbus raakt het slachtoffer van achteren en hij wordt daarbij overreden. Het slachtoffer heeft voor zover nu vastgesteld kan worden geen uitwijkbeweging gemaakt. 

Oorzaakanalyse

Directe oorzaak is een achteruitrijdend voertuig voorzien van geblindeerde ramen. Het vrije zichtveld is daarmee beperkt. De werkbus was niet uitgerust met een camera of geluidsignaal bij het achteruitrijden. 

De bijrijder is niet uitgestapt om de werkbus te begeleiden.

    Secundaire oorzaak kan gevonden worden in afspraken en maatregelen ten aanzien van de inrichting van de bouwwegen en het gebruik daarvan.

    Korte opsomming van oorzaken:

    • De werkbus reed achteruit over de bouwweg omdat de doorgang geblokkeerd was.
    • De werkbus heeft geen achteruitrijcamera of signalering met geluid bij achteruitrijden. 
    • De bijrijder is niet uitgestapt om het achteruitrijden te begeleiden.
    • De dode hoek achter de werkbus is relatief groot
    • Het slachtoffer heeft de bus niet zien aankomen
    • De bouwweg kent geen afgeschermde looproute.
    • In het VG coördinatieplan van opdrachtgever is dit risico niet onderkend.
    Gevolgen

    Slachtoffer heeft aanzienlijke verwonding opgelopen in de vorm van diverse botbreuken en is voor meerdere behandelingen opgenomen in het ziekenhuis.

    Actief HANDELEN

    Er is direct een onderzoek ingesteld naar de oorzaak van het ongeval. 

    Op basis van de bevindingen is een deel van de gezamenlijke bouwweg afgezet en daarmee is een veilige looproute gecreëerd. 


    Tevens zijn maatregelen genomen om de stapelhoogte van pallets te maximaliseren en de afvoer te bespoedigen.

    Samen LEREN

    Op basis van de nu voorhanden zijnde inzichten kunnen de volgende aanbevelingen gegeven worden:

    1. Met name oudere werkbussen moeten beschouwd worden als risicovolle transportmiddelen op de bouwplaatsen en op de openbare weg door het ontbreken van aanrijdbeveiligingen. Voorzie deze voertuigen alsnog van voorzieningen zoals camera en/of geluidssignalen.
    2. Bij het inrichten van het bouwterrein zorgdragen voor een route met eenrichtingsverkeer, dus altijd voorwaarts gerichte verkeersbewegingen.
    3. Laden en lossen op het bouwterrein zoveel mogelijk buiten de werkzone.
    4. Indien medewerkers ook lopend gebruik moeten maken van de bouwweg, zorgdragen voor afscheiding tussen looproute en bouwverkeer.
    5. Indien mogelijk een verbod op het achteruitrijden overwegen, tenzij begeleiding door een bijrijder of verkeersbegeleider uitgevoerd wordt.
    6. Verboden te parkeren op de bouwweg instellen.