Leren van kaarten
25-10-2021 Medewerker is tegen een asfaltschoonmaakbak aangelopen en gestruikeld
Aanleiding

​​​​​​​Op 31 augustus 2021 vond een incident plaats op de N242 (Reine Victoriaweg, Winkel). Tijdens asfalteerwerkzaamheden is er een asfaltschoonmaakbak geplaatst t.b.v. schoonmaken van asfalt auto's. De schoonmaakbak is niet gezien door een wals machinist waardoor hij gestruikeld is. 


Situatie op het bouwterrein

Het ongeval heeft plaatsgevonden tussen 21:00 en 21:30. Het was dus al behoorlijk donker.
Er was geen openbare verlichting aanwezig.
Langs het te asfalteren werkvlak staan hoge bomen waarvan de kruinen deels over het wegdek groeien.

Op het werk waren 2 mobilights aanwezig waarvan er 1 de kop van het werk (afzetting) in het licht zette. De tweede mobilight was ten tijde van het ongeval defect en is pas later op de avond beschikbaar geworden. 

In omgeving van de keet en de asfaltbak was geen oriëntatie verlichting aanwezig.

Zelf ZIEN - Wat is er gebeurd?

De asfaltploeg heeft zich verzameld in de keet. De auto’s van de medewerkers stonden binnen de afzetting achter elkaar aan de kant in de berm geparkeerd.

Achter de laatste auto was in de breedte een asfalt schoonmaakbak gezet.

Het slachtoffer is als eerste uit de keet weggegaan om zijn wals in orde te gaan maken.
Met de koelbox in zijn hand is hij met zijn knieën tegen de asfalt schoonmaak bak aangelopen en gestruikeld. Volgens het slachtoffer is hij verder niet afgeleid door het gebruik van bijvoorbeeld een telefoon.

Gevolgen

Het slachtoffer heeft een gescheurde lip opgelopen en heeft twee kiezen verloren. 

Omdat er sprake is van blijvend letsel is het ongeval aangemeld bij de Inspectie SZW. 

Oorzaakanalyse

OORZAKEN

De direct oorzaak is dat in de omgeving van de keet, de geparkeerde auto’s en de asfaltschoonmaakbak geen oriëntatieverlichting aanwezig was.

Uit onderzoek is naar voren gekomen dat een combinatie van factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan dit ongeval.

  • ​​​​​​​Er is vooraf onvoldoende vastgesteld of de werkzaamheden in de nacht dienden te worden uitgevoerd.
  • Er is in het vaststellen en beheersen van de risico’s op de bouwplaats inrichting onvoldoende vastgesteld wat voor en hoeveel verlichting er nodig was om de werkzaamheden op het gehele werk uit te voeren. (Artikel 6.3 Arbo besluit)
  • Asfaltschoonmaakbak (materiaal) was niet voldoende zichtbaar in het donker
  • Er is geen LMRA uitgevoerd waarbij het risico is herkend.
Actief HANDELEN

Op basis van de bevindingen uit het onderzoek na het incident zijn de volgende maatregelen genomen:

Verlichting op de bouwplaats

Er wordt voldoende oriëntatie verlichting toegepast op werken in uitvoering, keetterrein, opslagruimte en langs autowegen. Er zijn verschillende soorten verlichting getest in de bouwplaats.   

Zichtbaarheid van Materiaal op de bouwplaats
Asfaltschoonmaakbak is vanaf nu voorzien van verlichting en reflecterende rood-wit baakschilden

Samen -Wat kunnen en moeten we hiervan leren?

Uit het incident valt te leren dat goede verlichting op de bouwplaats is in de eerste plaats belangrijk voor de veiligheid. Je moet kunnen zien waar je mee bezig bent. Maar je moet ook kunnen zien waar je loopt. Daarom moeten de beheersmaatregelen m.b.t. verlichting/ werken in het donker opnieuw beoordeeld worden.

Werkvoorbereiding​​​​​​​​​​​​​​

  • Vooraf vaststellen of de werkzaamheden in de nacht dienden te worden uitgevoerd.
  •  In het werkplan ontbrak in de RI&E, (risico-inventarisatie en - evaluatie) het aspect werken in het donker. Dit moet altijd geinventariseerd en beheerst worden. Dit kan door vooraf een indeling te maken van het bouwterrein, incl opslagplaatsen, parkeerplaatsen, ketenterrein etc.
  • Per project specifiek aanvullend verlichtingsplan opstellen voor de gehele bouwplaats inclusief looproutes voor de medewerkers.

Veilig werken

  • Zorg voor goede zichtbaarheid van personeel en materiaal op de bouwplaats.
  • Pas een LMRA (Laatste Minuut Risico Analyse) toe  aan het begin van de dag, na iedere pauze, op iedere nieuwe werkplek en bij veranderende omstandigheden.