Leren van kaarten
03-09-2020 Lat naar beneden gevallen KW02
Aanleiding

Op het moment dat de laatste liggers op KW02 waren gelegd is men begonnen met montagewerkzaamheden op het “dek” van het kunstwerk. Hierbij worden onder andere de spleten tussen de eerste drie liggers dichtgelegd met vullatten. De reden hiervoor is dat de randligger en de twee liggers daarna worden volgestort vanwege constructieve eigenschappen. De latten voorkomen dat het beton tussen de spleten weg vloeit.

Toedracht incident

Tijdens het leggen van deze latten is er eentje uit de vingers van een medewerker geschoten en door de spleet naar beneden gevallen. Hier liep, precies op dat moment, een medewerker die de lat op de schouder kreeg. Medewerker heeft werkzaamheden gestaakt en is naar de huisartsenpost gegaan. Hier zijn foto’s gemaakt waarbij er geen breuken zijn ontdekt. Conclusie van de arts was dat vermoedelijk de spieren de klap hebben opgevangen, waardoor medewerker last heeft van de schouder. 

Voorlopige oorzaakanalyse

De latten waarmee de spleten tussen de liggers worden opgevuld passen normaal gesproken precies en vallen daardoor direct recht op de juiste plaats. In dit geval was de ruimte tussen de liggers net iets aan de krappe kant, waardoor de lat er schuin inbracht moest worden voor dat hij goed lag. Door deze handeling verloor de medewerker de grip op de lat en schoot deze uit zijn vingers en door de spleet. Precies op dat moment liep een medewerker van de ene naar de andere kant onder het kunstwerk door en wordt op de schouder geraakt door de houten lat.

Omdat de volgende dag asfalt gepland stond, moest de onderliggende rijbaan en bermen worden klaargemaakt. Hierdoor waren er medewerkers van de bovenbouw aan het werk in de buurt van en onder het kunstwerk, gelijktijdig met werkzaamheden op het dek van het kunstwerk. Planning en gewijzigde werkvolgorde hebben hier aan bijgedragen. Het risico op vallende voorwerpen is hierbij echter niet goed ingeschat. De randliggers waren volledig afgeschermd, maar de spleten tussen de liggers (nog) niet.

Voorgestelde preventie maatregelen
  • Voorkom gelijktijdige werkzaamheden op verschillende niveaus als het risico op vallende voorwerpen niet door afschermende maatregelen kan worden weggenomen. Integrale planning of leansessies kunnen hierbij helpen.
  • Wijk niet af van planning en werkvolgorde of overleg met betrokken partijen.
  • Ditzelfde geldt uiteraard voor werkzaamheden boven een weg waar het verkeer rijdt.
  • Pas afzettingen toe die voorkomen dat er zich personen bevinden op een locatie waar het risico op vallende voorwerpen bestaat.
  • Voer werkzaamheden boven verkeer niet uit als het risico op vallende voorwerpen niet kan worden uitgesloten. Of zorg er voor dat er geen verkeer rijdt.
  • Pas een werkmethode toe waarbij het risico op vallend materiaal niet kan voor komen.