Aanleiding
Op woensdag 21 februari 2024 is een kieper gekanteld en in een put gevallen waar een betonnen fundatie in ligt. De kieper werd met behulp van een trekker achteruit een pad tussen twee putten in gereden om zand te dumpen. Tijdens het achteruitrijden is de kieper richting de put gereden, het talud is ingestort en de kieper is gekanteld.
Een ploeg -bestaande uit een trekker-chauffeur, machinist van een minigraver en een grondwerker- had de opdracht om rondom een viertal putten aan te vullen waar dat mogelijk was. In deze putten werden betonnen constructies gemaakt.
Ten tijde van het incident was de ruimte tussen twee putten aangevuld en was men begonnen met het aanvullen van de achterzijde van de tweede put (zie de eerste foto).
Aan de ene zijde is aangevuld tot aan de rand van de betonnen wand. Aan de andere zijde was een talud aangebracht. Hier was net beton gestort.
De trekker-chauffeur stak de kieper kalm achteruit over de aangebrachte baan tussen de twee putten. Hij werd tijdens het achteruitrijden begeleid door de machinist van de minigraver. Hij dumpte het zand ter hoogte van waar op de eerste foto de minigraver staat. De grondwerker en minigraver verplaatsten het zand naar achter de put.
Net voor het incident was de situatie iets veranderd. De chauffeur is uit de trekker gestapt om te overleggen. De grondwerker dacht dat de chauffeur niet verder durfde. Terwijl de chauffeur met de machinist aan het overleggen was, is de grondwerker in de trekker gestapt.
Bij het achteruitsteken is hij te dicht langs het talud gereden. Het talud stortte in en de kieper is gekanteld.
Oorzaakanalyse
Talud
Aan de rechterzijde van de net aangelegde baan tussen twee putten (zie eerste foto) was een talud aangebracht. De chauffeur hield hier rekening mee door zoveel mogelijk aan de linkerzijde van de baan te blijven rijden. De kieper was zo beladen dat de last zoveel mogelijk aan de andere zijde lag.
Veranderende omstandigheid
Tijdens het insteken hield de chauffeur een bouwhek in de gaten als oriëntatiepunt. Net voor het incident heeft de machinist van de minigraver het hek verplaatst en langs het talud geplaatst. Hij dacht dat hij de chauffeur daarmee zou helpen. De chauffeur stopte toen dit oriëntatiepunt was verdwenen.
Ongeduld
De grondwerker had al verschillende keren aangegeven dat het achteruitsteken makkelijk kon en dat de chauffeur het zand ook tot achter de put kon brengen. Toen de chauffeur was uitgestapt. Heeft de grondwerker gezegd dat hij het wel zou doen. Hij is zelf een ervaren trekker-chauffeur.
Inschatting
De grondwerker was in de veronderstelling dat het talud stevig genoeg was. Hij had de baan zelf laagsgewijs verdicht en hij had na elke keer dat de trekker in-en-uit gereden was de baan weer aangetrild. Hij wilde dichter langs het talud rijden omdat hij dan de draai kon maken en het zand achter de put kon storten.
Begeleiding
De chauffeur werd tijdens het achteruitsteken begeleid door de machinist van de minigraver. De grondwerker is zonder begeleiding achteruit gereden. Toen de grondwerker achteruit reed, stond de machinist nog met de chauffeur van de trekker te overleggen.
Gevolgen
Gelukkig is er bij dit incident niemand gewond geraakt.
Zowel de kieper als het die dag gestorte beton zijn beschadigd.
Zelf ZIEN
Er was weinig ruimte voor de trekker-kieper-combinatie tussen de twee putten vanwege en talud. De chauffeur hield hier rekening mee door zijn kieper maar aan een kant te laden en behoedzaam achteruit te rijden. Tijdens het achteruitrijden werd hij begeleid door een collega.
Toen de grondwerker het -zonder overleg- overnam is hij te dicht langs het talud gereden. Hij was in de veronderstelling dat dit kon. Tijdens het achteruitrijden werd hij niet begeleid door een collega. De grondwerker heeft hier ook niet om gevraagd.
Actief HANDELEN
- In deze situatie was de aangebrachte zandbaan vrij smal. De trekker-kieper-combinatie kon er net overheen. Er is besloten de kieper anders te beladen en zo ver mogelijk van het talud te rijden.
- De chauffeur onderbrak het werk, omdat de situatie anders was dan verwacht.
- Toen de grondwerker in de trekker stapte, is hij niet aangesproken door zowel de eigenlijke chauffeur als de machinist van de minigraver.
Samen LEREN
- Beoordeel de situatie goed tijdens de LMRA. Overleg met je leidinggevende als de situatie onveilig is of als je je niet comfortabel bij de situatie voelt.
- Voer geen werkzaamheden uit waarvoor je niet bevoegd bent (ook al heb je dit op een ander werk al eens gedaan).
- Spreek elkaar aan wanneer iemand een onveilige handeling verricht of wil gaan verrichten.