Leren van kaarten
18-02-2020 Ongeval bij uithijsen opzetstek diepwell
Aanleiding

Bij het verwijderen van een opzetstuk van een diepwell wordt een uitvoerder door het opzetstuk getroffen op zijn helm. Uitvoerder wordt per ambulance afgevoerd naar het ziekenhuis. Daar blijkt na onderzoek dat hij zijn 6de ruggenwervel heeft gebroken.

Oorzaakanalyse

Mogelijke oorzaken die tot dit ongeval hebben bijgedragen.

  • Opzetstuk is in voorliggende periode vrij gegraven en steek 2,5 m1 boven het maaiveld uit. Uitvoerder kan zich niet op de hoogte stellen van de aanwezigheid van een grote hoeveelheid zwelklei en grof grind in het opzetstuk.
  • Opzetstuk is 4,0 m1. Hijsstrop wordt net boven maaiveld aangebracht. Het opzetstuk bevindt zich voor 2,5 m1 boven en dus voor 1,5 m1 onder het maaiveld. De verhouding boven / onder het maaiveld is niet 50% - 50% maar 60% - 40%. Bij uithijsen raakt opzetstuk direct in disbalans.
  • Machinist start met het uithijsen van het opzetstuk op het moment dat uitvoerder zich nog in het valbereik van het opzetstuk bevindt.
Zelf ZIEN

Hoe is het gebeurd?

Op ons project Gebiedsontwikkeling Ooijen Wanssum wordt met een hydraulische graafmachine (HGM) een opzetstuk van een diepwell verwijderd. Bij een eerdere poging de stijgbuis van de diepwell te verwijderen is deze beschadigd en is de diepwell spontaan gaan ontwateren. Er wordt een opzetstuk van 4,0 m1 aangebracht om de ontwatering te stoppen. Met een grote hoeveelheid zwelklei en grof grind wordt de diepwell afgedicht.

Uitvoerder brengt hijsstrop aan op maailveld niveau. Op het moment dat de HGM start met uithijsen van het opzetstuk schiet deze uit de mof. Het verlengstuk, door de welklei en het grind topzwaar, klapt meteen om en slaat de uitvoerder op de helm.

Actief HANDELEN
  • Aanslaan van lasten en hijsrisico's (valbereik vrijhouden, veiligheidszone) opfrissen middels toolbox / training.
  • De aanwezige kennis van diepwellen (grondwerker) dient bedrijfsbreed te worden gedeeld en vastgelegd in een werkinstructie / PVA.
  • Ongevalsonderzoek bespreken met alle medewerkers middels toolbox / lessons learned.
Samen LEREN
  1. Voer voor bij de start van werkzaamheden (gezamenlijk) een LMRA uit. Met het uitvoeren van de LMRA wordt een korte risicobeoordeling uitgevoerd. Het doel van de LMRA is dat medewerkers zich op de werkplek ervan bewust zijn of alle (potentiële) veiligheids-, gezondheids- en milieurisico’s zijn onderkend en of er voldoende beheersmaatregelen zijn getroffen om ongevallen te voorkomen.

  2. Een hijsincident is vaak te wijten aan onveilig gebruik van hijsgereedschappen en hijswerktuigen. Om hijsincidenten te voorkomen is onder andere een goede communicatie, een juiste keuze van het hijsgereedschap en het op de juiste wijze aanslaan van lasten belangrijk. Met het aanbieden van een instructie “veilig aanslaan lasten” wordt de kans op ongevallen aanzienlijk kleiner doordat er een beter inzicht wordt ontwikkeld in de risico's en gevolgen daarvan.

  3. Ploegam heeft gedragsnormen opgesteld. Hierin is de gedragsnorm opgenomen “Wij zijn proactief”. Ik ben verantwoordelijk voor de veiligheid van mijn collega’s en mijzelf. Neem deze verantwoordelijkheid serieus en zorg bij hijswerkzaamheden dat er goede afspraken worden gemaakt op welk moment er veilig gehesen kan worden en hoe dit onderling gecommuniceerd wordt.
    • Wij geven het goede voorbeeld.
    • Wij zijn proactief
    • Wij zijn goed voorbereid
    • Wij geven om het milieu
    • Wij spreken elkaar aan op gewenst en ongewenst gedrag

  4. Er is bij medewerkers van Ploegam kennis aanwezig hoe een waterbron te verwijderen of af te sluiten. Deze kennis is erg versnipperd. Bundel deze kennis en leg haar vast in een werkinstructie. Kennis maakt de kans op ongevallen aanzienlijk kleiner, doordat er een beter inzicht wordt ontwikkeld in de risico's en gevolgen daarvan.

  5. Deel de opgedane kennis binnen dit ongevalsonderzoek breed in de organisatie door middel van een Lessons learned. Van lessen uit ongevallen kunnen we als organisatie leren.