Tijdens werkzaamheden op het project Hollandse Rading heeft zich een bijna-ongeval voorgedaan.  Een monteur was zittend in het spoor bezig om gaten in de spoorstaven te boren. Tegelijkertijd was de KROL bezig met het afwerken van ballast waarbij de KROL achteruit rijd. De KROL-machinist heeft de monteur niet gezien (ondanks zijn camera en spiegels). Gelukkig waren er alerte collega's in de buurt die de machinist hebben gealarmeerd dat hij direct moest stoppen. Hierdoor is een zéér ernstig incident voorkomen.

In deze Zien Handelen Leren kaart worden de oorzaken en maatregelen benoemd om herhaling te voorkomen.

Zoals te zien op bovenstaande afbeelding waren de monteur en de KROL op hetzelfde spoor aan het werk. De monteur zat met zijn rug naar de KROL zodat hij zicht had op de overweg. De KROL was de ballast aan het afwerken en reed achteruit richting de monteur. Enkel door de aanwezigheid van alerte collega's in het nevenspoor is de machinist tijdig gestopt.

In de voorbereiding zijn de werkzaamheden op het project zodanig georganiseerd dat er geen aanrijdgevaar zou optreden. Door een afwijking in de planning (uitloop van de werkzaamheden) moest de ballast nog worden afgewerkt, terwijl de LSR-werkzaamheden ook zijn gestart. 

De KROL is de monteur vanaf station Hollandse Rading gepasseerd om de werkzaamheden verderop uit te voeren. De monteur is in overleg opzij gegaan om de krol éénmalig te laten passeren. Nadat de krol was gepasseerd ging de medewerker verder met zijn LSR-werkzaamheden en is de krol +/- 200 meter verder begonnen met het afwerken van ballast. Enige tijd later is de machinist achteruit gereden en heeft hierbij vertrouwd op zijn camera.

De machinist was geconcentreerd op zijn werkzaamheden en de monteur was niet voldoende zichtbaar: de monteur voert zijn werkzaamheden gehurkt uit met zijn rug naar de krol. Ook droeg hij gehoorbescherming waardoor hij de KROL niet hoorde aankomen. 

Afwijkingen in de planning of de beoogde werkmethode is één van de grootste achterliggende oorzaken van ernstige incidenten binnen onze organisatie. Bij veranderingen in de planning of werkmethodes veranderen de risico's, bijvoorbeeld doordat werkzaamheden gelijktijdig worden uitgevoerd. 

Om aanrijdgevaar te voorkomen dienen maatregelen te worden genomen conform het beleid reductie aanrijdgevaar. Dit beleid heeft 5 stappen, waarbij stap 1 (bronbestrijding) altijd de voorkeur heeft:

1. Richt het werk zodanig in dat medewerkers en materieel niet tegelijkertijd op dezelfde plek werken
2. Scherm de werkplek van de medewerkers  fysiek af.
3. Stel een grenswachter die de werkplek van de monteur in de gaten houdt.
4. Rust het materieel uit met technische systemen, zoals camera's, automatische stopsystemen, piepers, etc.
5. Draag als medewerker hoge zichtbaarheidskleding.

Wees altijd alert wanneer er een afwijking optreedt. Bespreek de veranderingen met je collega's en de uitvoerders. Bij grote afwijkingen eerst terug naar de tekentafel om een aangepast werkplan te maken incl. nieuwe risicoanalyse. In deze risicoanalyse over aanrijdgevaar moet je beargumenteren waarom je een lager veiligheidsniveau hanteert dan bronbestrijding.

Gezien de ernst van dit bijna-ongeval is er een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd naar de oorzaken. De incidentrapportage is met alle betrokken incl. de betrokken monteur, de machinist en zijn leidinggevende. 

Er is een bowtie-diagram opgesteld om de mogelijke maatregelen te bepalen. Deze bowtie bevestigd de maatregelen van het beleid reductie aanrijdgevaar: eerst bronbestrijding, anders het fysiek afsluiten van de werkplek. 

In samenwerking met SafeRail en de KROL-leverancier wordt er binnenkort gestart met een proef met draagbare blauwe lampen voor LSR-monteurs. Deze lampen kunnen aan het spoor worden bevestigd om zo de werkplek fysiek af te schermen indien er toch gelijktijdig met een KROL gewerkt moet worden.