Aanleiding
Tijdens grondwerkzaamheden (aanvulling fiets helling) is een wijsvinger van een medewerker tussen de scharnierende kantelbak klem gekomen te zitten
Het incident heeft plaatsgevonden tijdens aanvulwerkzaamheden rondom een fietshellingbaan m.b.v. een kantelbak. De kantelbak wordt machinaal geladen, gehesen (in vergrendeling) en gelost door de torenkraan. Werkzaamheden werden op aanwijzing van de getroffen vakman gecoördineerd middels een portofoon verbinding met de machinist.
Na het plaatsen van de kantelbak op de loslocatie is de vergrendeling van de kantelbak verwijderd. Op aanwijzingen van de vakman is de kantelbak gehesen zodat de bak zou kantelen en het geladen materiaal vrij gestort zou worden in de aanvulling. Tijdens het hijsen signaleerde de medewerker dat de kantelbak op een steigerbuis lag (zie foto) waardoor de bak moeizaam kantelde.
De vakman duwde de kantelbak van zich af om hem vrij te maken. Tijdens het afduwen scharnierde de kantelbak alsnog waarbij zijn vinger beklemt raakte. De steigerbuis was niet eerder waargenomen door de vakman en machinist. De nog aanwezige steigerbuizen hadden als doel om een verloren bekisting te borgen bij eerdere stortwerkzaamheden.
Oorzaakanalyse
- De LMRA is niet effectief uitgevoerd. De werkomgeving is niet vrijgemaakt voor plaatsen hijslast waardoor deze op een stijgerbuis is blijven hangen.
- Handmatig manipuleren van een hijslast. De grondwerker duwde de kantelbak handmatig weg op het moment dat de bak kiepte kwam zijn vinger er tussen.
Zelf ZIEN
- De vraag of niet de juiste (meest veilige) werkmethode is gebruikt is onderzocht. Voor vergelijkbare situaties met weinig werkruimte kan er ook worden gekozen worden voor een rups-dumper. Er is op deze locatie gebruikgemaakt van de aanwezige middelen.
- Tijdens de evaluatie is naar voren gekomen dat de keuze voor het gebruik van een kantelbak juist was. Gezien de beperkte ruimte en het feit dat deze werkmethode een gebruikelijk methode is voor vergelijkbare situaties.
- Mobiliteit / flexibel / in meerdere breedte beschikbaar / voorzien draaikantelbak ivm uit de zij kunnen kiepen;
- Geen hijswerkzaamheden over bouwlocatie om materiaal te verzetten;
- Rijroutes afzetten visueel voor signalering.
- Voor uitvoering vlak en verdichte ondergrond;
- Kans op aanrijdgevaar ivm werkzaamheden derde op locatie;
- Omkantelen tijdens kiepen ivm overbelading.
Gevolgen
- De betreffende vakman heeft zijn rechter wijsvinger ernstig beschadigd en mist nu een deel van zijn vingertop.
Actief HANDELEN
- De werkzaamheden zijn gestaakt en de uitvoeringsmethodiek is aangepast. De graafbak gevuld en naar loslocatie gerupst.
Samen LEREN
- Beoordeel voor aanvang van de werkzaamheden wat de meest veilige werkwijze is. Is er een alternatief?
- Controleer altijd voor aanvang werkzaamheden of de omgeving vrij is van obstakels. Voer een actieve LMRA uit.
- Manipuleer nooit handmatig een hijslast. Maak gebruik van banden om een last te manipuleren zodat in alle tijden voldoende afstand kan worden gehouden
- Is de last gereed voor het hijsen?
- Is de locatie waar de hijs naar toe gaat gereed?
- Is de hijsmethode passend bij de omstandigheden?
- Gebruik je het juiste hijsmiddel?
- Zijn de instructies duidelijk voor iedereen?
- Zijn de weersomstandigheden geschikt.